Il nuovo modello di pagamento di Medicare è progettato per l’IA, e il mondo tech lo ignora.

L’Intelligenza Artificiale Rimodella l’Assistenza Sanitaria Federale: Pair Team Tra i Pionieri del Programma Medicare ACCESS

Neil Batlivala ha dedicato sette anni alla costruzione di un’azienda sanitaria di cui gran parte dell’industria tecnologica non ha mai sentito parlare e che serve una popolazione di pazienti ignorata dalla Silicon Valley. Il mese scorso, tuttavia, questo lavoro lo ha posto al centro di un’iniziativa di ben più ampia portata. La sua azienda, Pair Team, ha annunciato il 30 aprile di essere stata accettata in ACCESS, un programma Medicare — una delle 150 organizzazioni scelte dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) per testare come l’assistenza medica basata sull’intelligenza artificiale (AI) potrebbe funzionare su scala federale. Il programma prenderà il via il 5 luglio.

"Il governo sta creando delle corsie preferenziali per l’innovazione dell’AI in settori tradizionalmente regolamentati," ha spiegato Batlivala. "La soluzione migliore vince, cosa che, in settori regolamentati come la sanità, non è sempre stata la norma." ACCESS, acronimo di "Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions" (Promuovere la Cura delle Malattie Croniche con Soluzioni Efficaci e Scalabili), è un programma decennale del CMS che testa un modello di pagamento che premia i risultati di salute piuttosto che le attività richieste, come un certo numero di controlli. Le organizzazioni partecipanti, come Pair Team, ricevono pagamenti prevedibili per la gestione di condizioni idonee e guadagnano l’intero importo solo quando i pazienti raggiungono obiettivi di salute misurabili, come una pressione sanguigna più bassa o una riduzione del dolore. Copre diabete, ipertensione, malattia renale cronica, obesità, depressione e ansia.

Questa nuova struttura di pagamento rappresenta la vera novità. Il Medicare tradizionale rimborsa in base al tempo trascorso con un medico. Non esiste un meccanismo per pagare un agente AI che monitora un paziente tra una visita e l’altra, effettua chiamate di controllo, coordina un rinvio per l’alloggio o si assicura che qualcuno ritiri i farmaci. ACCESS crea per la prima volta questo meccanismo. "È una trasformazione del modello di pagamento," ha affermato Batlivala. "Semplicemente non era possibile farlo prima."

La prima coorte comprende un’ampia gamma di partecipanti: startup di medici AI, fornitori di terapia nutrizionale virtuale, aziende di dispositivi connessi e produttori di wearable come Whoop. Batlivala si mostra scettico riguardo ad alcuni di essi. "Sono un grande fan dei wearable, ma per un anziano che lotta contro l’insicurezza alimentare, non so quanto Whoop possa fare," ha detto, aggiungendo a proposito della sua azienda: "Ci stiamo preparando a questo da oltre cinque anni." Pair Team è stata fondata nel 2019 con un tipo specifico di paziente in mente: persone che gestiscono condizioni croniche e che affrontano anche instabilità abitativa, insufficiente accesso al cibo o mancanza di trasporti. Circa un terzo degli americani rientra in questa categoria.

La premessa dell’azienda era che non si possono migliorare i risultati di salute senza affrontare il contesto completo della vita di una persona. Ora impiega circa 850 professionisti clinici, gestisce quella che descrive come la più grande forza lavoro sanitaria comunitaria in California e, secondo Batlivala, genera ricavi a nove cifre. Ha raccolto circa 30 milioni di dollari lungo il percorso, anche da Kleiner Perkins, Kraft Ventures e Next Ventures. Il modello ha un supporto scientifico con prove verificate. Uno studio, co-autore di ricercatori di Pair Team e revisionato dal Journal of General Internal Medicine, ha valutato il modello integrato nella comunità di Pair Team, che fonde assistenza medica, comportamentale e sociale per i membri Medicaid con alti tassi di senzatetto, gravi malattie mentali e malattie croniche, e ha mostrato un forte coinvolgimento dei pazienti e significative riduzioni nell’utilizzo evitabile di pronto soccorso e ricoveri. Batlivala afferma che una visita su quattro in ospedale e una su due al pronto soccorso non avvengono quando un paziente è sotto la cura della sua azienda.

Per anni, tuttavia, fornire tale livello di assistenza ha richiesto team umani, limitando la velocità e il costo di scalabilità. Poi, circa nove mesi fa, Pair Team ha implementato un agente vocale AI chiamato Flora come interfaccia primaria rivolta al paziente. Flora è disponibile 24 ore su 24, gestisce le ammissioni, coordina i rinvii ed effettua i controlli che mantengono i pazienti coinvolti tra una visita clinica e l’altra. La chiamata che ha cambiato la sua prospettiva è stata con una donna di 67 anni che viveva in auto, gestendo PTSD e insufficienza cardiaca congestizia. Ha parlato con Flora per oltre un’ora. "È stato incredibile e deprimente allo stesso tempo," ha raccontato Batlivala. "Flora è stata probabilmente l’unica ‘persona’ con cui aveva parlato della sua situazione per settimane." Ora, conversazioni di un’ora con Flora sono di routine. "Questo è l’aspetto della compagnia," ha detto. "E si scopre che è davvero un intervento."

Gli architetti di ACCESS sono essi stessi ex operatori di startup. Il programma è stato progettato da Abe Sutton, direttore del CMS Innovation Center, e Jacob Shiff, Chief AI and Technology Officer del CMS Innovation Center. Sutton è stato in precedenza un venture capitalist presso un fondo sanitario chiamato Rubicon Founders. Shiff è un ex fondatore nel settore sanitario. Entrambi sono entrati nel CMS sotto l’amministrazione Trump e i loro trascorsi nel mondo delle startup si riflettono nella progettazione del programma: pagamenti basati sui risultati, iscrizione diretta al consumatore e una deliberata spinta alla concorrenza.

Ci sono rischi concreti. I partecipanti stanno alimentando dati di pazienti straordinariamente sensibili – conversazioni intime su alloggio, malattie e problemi di salute mentale – in un’infrastruttura federale con una storia documentata di violazioni, inclusi numeri di previdenza sociale esposti. Per le popolazioni vulnerabili che ACCESS è progettato per servire, questa non è una preoccupazione irrilevante. Esistono anche rischi finanziari. Il bilancio dei programmi di innovazione del CMS è misto. Un’analisi del Congressional Budget Office del 2023 ha rilevato che il CMS Innovation Center ha aumentato la spesa federale di 5,4 miliardi di dollari durante il suo primo decennio, anziché produrre i risparmi previsti. Il CMS sta inoltre pagando meno per paziente al mese di quanto molti partecipanti si aspettassero, il che significa che i conti tornano solo per le organizzazioni che hanno completamente automatizzato la maggior parte delle loro interazioni con i pazienti.

La risposta di Batlivala alla preoccupazione sui rimborsi è che si tratta di una caratteristica, non di un difetto. "Se si vuole costruire un modello che incentivi veramente l’uso dell’AI, i tassi di rimborso devono essere bassi," ha detto. "L’economia funziona solo se si gestisce un’operazione snella e incentrata sull’AI." Pair Team afferma di avere attualmente partnership che le danno accesso a circa 500.000 potenziali pazienti e che punta a raggiungere un milione entro tre anni. Gli investitori sanitari hanno seguito tutto questo da vicino. I finanziamenti per la salute digitale hanno raggiunto quest’anno il totale più alto del primo trimestre dalla pandemia, con le aziende di AI che ne hanno catturato la maggior parte. ACCESS, nel frattempo, ha avuto scarsa risonanza al di fuori della stampa specializzata in tecnologia sanitaria.