Il test del “colesterolo cattivo” non racconta tutta la storia

Oltre il Colesterolo LDL: L’ApoB Riscrive la Mappa del Rischio Cardiaco

Per decenni, la valutazione del rischio legato al colesterolo si è basata su un’idea semplice: abbassare il colesterolo “cattivo” riduce le possibilità di un attacco di cuore. Il test al centro di questo approccio misura la quantità di lipoproteine a bassa densità, o colesterolo LDL, che circola nel sangue. Questo ha plasmato tutto, dalle linee guida cliniche all’ampio uso delle statine, farmaci che riducono l’LDL. Funziona: abbassare il colesterolo LDL riduce infarti, ictus e morte prematura. Ma non racconta tutta la storia.

Il test del colesterolo LDL misura la quantità di colesterolo all’interno delle particelle di lipoproteine a bassa densità che circolano nel flusso sanguigno. Queste particelle LDL, contenenti colesterolo, possono rimanere intrappolate nelle pareti delle arterie, formando placche che possono eventualmente bloccare il flusso sanguigno. Poiché il test misura la quantità di colesterolo trasportato, non il numero di particelle LDL stesse, due persone possono avere lo stesso livello di colesterolo LDL ma un numero molto diverso di particelle, e quindi diversi livelli di rischio.

Questa lacuna ha spinto i ricercatori verso un modo diverso di misurare il rischio. L’apolipoproteina B, o ApoB, riflette il numero totale di particelle che trasportano il colesterolo nel sangue, piuttosto che la quantità di colesterolo che contengono. Un crescente numero di ricerche suggerisce che sia un modo più accurato per identificare chi è a rischio e chi no.

Nel marzo 2026, l’American Heart Association e l’American College of Cardiology hanno riconosciuto questa realtà. Le loro linee guida aggiornate sul colesterolo hanno riconosciuto l’ApoB come un marcatore potenzialmente più preciso, in linea con le precedenti raccomandazioni europee. Tuttavia, si sono astenute dal raccomandare l’ApoB come metodo primario di test. “Esaminano le prove e classificano l’ApoB come superiore, ma le regole effettive continuano a dare priorità all’LDL”, afferma Allan Sniderman, cardiologo della McGill University.

Sniderman è stato autore di uno studio di modellizzazione JAMA del 2026 che ha analizzato i risultati a vita per circa 250.000 adulti statunitensi idonei al trattamento con statine. Confrontando il colesterolo LDL, il colesterolo non-HDL e l’ApoB, lo studio ha rilevato che l’uso dell’ApoB per guidare le decisioni terapeutiche preverrebbe più infarti e ictus rispetto agli approcci attuali, rimanendo al contempo economicamente vantaggioso.

Il test dell’ApoB può essere eseguito tramite normali esami del sangue. Allora perché non si è ancora diffuso nella cura di routine? Nemmeno in Europa, dove le linee guida ne riflettono l’utilità da anni. Parte della risposta è l’inerzia. Per decenni, il colesterolo LDL è stato sia una scoperta scientifica che una storia di successo per la salute pubblica. È semplice, ampiamente compreso e direttamente collegato a trattamenti efficaci.

“Per 50 anni, il colesterolo LDL è stata una scoperta sorprendente”, dice Sniderman. “Non è che non sia un buon marcatore. È un buon marcatore.” Børge Nordestgaard, presidente della Società Europea per l’Aterosclerosi, concorda che il colesterolo LDL rimane centrale per una ragione. “L’evidenza è immensa; è oltre ogni discussione”, afferma. “Le statine riducono infarti, ictus e morte prematura attraverso l’abbassamento del colesterolo LDL.”

Questo successo ha contribuito a plasmare una potente narrativa: l’LDL è il “colesterolo cattivo”, e abbassarlo salva vite. Ma questa semplicità ha anche limitato il modo in cui il rischio viene compreso. “Il risultato è che pazienti e medici sanno poco o nulla sull’ApoB”, afferma Sniderman.

Ricerche più recenti suggeriscono che il quadro del colesterolo è più complesso, soprattutto nelle persone che assumono già statine. Precedenti studi condotti da Nordestgaard hanno dimostrato che nei pazienti trattati, alti livelli di apolipoproteina B e colesterolo non-HDL rimangono associati a un aumentato rischio di infarti e mortalità, mentre il colesterolo LDL no. L’ApoB, in particolare, è emerso come il marcatore più accurato.

Per Kausik Ray, cardiologo all’Imperial College di Londra, la sfida non è scegliere un marcatore rispetto a un altro, ma capire cosa ciascuno cattura e cosa manca. “Non siamo interessati al colesterolo per il suo valore intrinseco”, dice Ray. “Stiamo cercando di prevenire infarti e ictus.”